目前,主動脈弓部疾病的治療方式主要包括三類:開放修復(全弓置換術)、雜交技術(雜交主動脈弓置換術、去分支+TEVAR、解剖外旁路+TEVAR)以及全腔內技術(開窗支架植入、分支支架植入、煙囪技術)。德國當地時間2019年1月24日,來自中國醫學科學院阜外醫院血管外科中心(以下簡稱阜外醫院)的舒暢教授在萊比錫血管介入治療大會(LINC 2019)上分享了他在主動脈弓部病變治療中的臨床經驗。

臨床經驗

主動脈手術逐年增加,2018年阜外醫院主動脈疾病手術數量達到1,474例,腔內主動脈支架植入504例。外科手術中,主動脈根部手術450例、主動脈弓部443例、降主動脈356例、胸腹主動脈44例以及腹主動脈178例。2015年11月~2018年11月,舒暢教授在阜外醫院和湘雅二院共計開展TEVAR手術1467例。其中,弓部分支重建518例、單煙囪192例、雙煙囪22例、三煙囪2例、單開窗203例、雙開窗28例以及三開窗9例。

治療方式匯總

1、全弓部置換術:傳統的主動脈弓外科手術,以深低溫停循環(DHCA)下的全主動脈弓替換術或全主動脈弓替換術+支架象鼻手術為主。手術過程中主動脈弓解剖結構發生重建,需要應用到DHCA技術。而高齡、高?;颊邿o法耐受DHCA,因此該治療方式存在很大的局限性,而且手術時間長且創傷巨大。

2、雜交手術

1)雜交弓部置換術:將血管腔內技術與傳統外科手術相結合,用于治療主動脈弓部疾病,稱之為“雜交手術”。在主動脈弓部疾病的外科治療中,雜交手術減少了手術創傷,降低了手術死亡率和并發癥發生率,取得了良好的短中期效果。

典型病例:LSA附近入口撕裂,升主動脈直徑為4.6 cm,主動脈瓣功能不全。治療方案:避免DHCA,常規CPB;人工血管的錨定區延長,減少逆性TAAD;順行和逆性輸送都可以;與全弓置換術相比并發癥減少。

2)雜交II(去分支+TEVAR):該術士可延長錨定區至健康的弓部位置;一站式修復升主動脈分支病變。

3、分支支架植入:國內目前只有一款分支支架(Castor),Castor支架是首款一體式主動脈弓分支重建支架,它可以在TEVAR術中一期完成左側鎖骨下動脈重建,延長近端錨定區至左側頸總動脈后緣。但臨床使用并不廣泛。

4、開窗技術:開窗技術在國內臨床中最為常用,開窗技術分為體外預開窗技術和原位開窗技術。

體外預開窗技術是結合術前患者影像學資料及術中造影情況,在預開窗位置的支架覆膜上塑造“窗口”。由于體外預開窗技術重組支架過程容易造成輸送系統破壞,釋放時存有風險,所以術者術前需要結合CT影像精確測量近端錨定區口徑、分支血管位置和大小,以及椎動脈起始位置。

原位開窗技術是在完成主動脈主體支架植入后,通過穿刺或激光穿孔破膜后,經球囊逐級擴張所穿孔洞后再釋放支架。根據分支血管的角度不同,有時可以把體外預開窗和原位開窗技術相結合完成手術,值得注意的是不管哪種開窗手術都應該保證弓部分支血管血流通暢。該技術維持了弓上分支血管的原有解剖結構;與煙囪技術相比,原位開窗技術不存在gutter,理論上I型內漏的發生率較低;主動脈弓上分支血管的支架對主動脈內的支架可以起到固定的作用,理論上能夠降低主體支架發生移位的幾率。

1)手術臺上開窗:可減少手術時間<45 min;更適應主動脈弓部的解剖結構;減少內漏的發生。

2)3D輔助下精確開窗:可精確確定開窗的尺寸,進行小開窗和球囊擴張

3)LCCA和LSA病變雙開窗:動脈瘤合并局部夾層,病變累及到整個主動脈弓部時,可以選擇三開窗技術,并在主動脈增加2個大型支架。

5、煙囪技術+潛望鏡技術:目前,根據煙囪支架(CG)與主體支架的排列關系,可分為煙囪技術、潛望鏡技術和三明治技術,統稱為“平行支架技術”。該技術操作簡單、手術風險相對可控、手術器材限制較小,更適合老年患者。

6、煙囪技術與開窗技術聯合使用

7、新型煙囪支架——裙邊支架:平行支架技術及開窗技術運用較為廣泛,但普遍存在的難題包括主體與分支支架之間的“內漏”以及相互之間的不匹配?;诖爽F狀,由舒暢教授牽頭研發的主動脈弓覆膜支架系統即主動脈“裙邊支架”技術有效的解決了上述難題,并且在國內外進行了應用,裙邊支架具有較好的回彈性,更加有效的貼合主動脈主體支架,有效防止內漏及支架之間不匹配的難題,目前多中心臨床研究正在進行。

臨床上,傳統的開放手術正在逐步被取代。雜交技術可以被用于治療涉及升主動脈或主動脈弓根部的病變。腔內技術中,開窗技術和煙囪技術應用前景較好,分支技術也在發展中。全腔內修復術治療主動脈弓部疾病將成為未來的潮流。